個人セッション同意書

東京都中央区銀座一丁目22番11号
銀座大竹ビジデンス2階
レスポワール　石川望美

レスポワールの利用をご希望の方は、コーチング、カウンセリング、コンサルティング、トレーニングなどの個人セッション（以下、個人セッション）が効果的かつ倫理的に行われるために、この文書に書かれていることをご理解、同意の上で個人セッション契約をレスポワールとお結びください。

施設の機能
1. 個人セッションにあたるコーチはレスポワール代表石川望美です。
2. 研究ならびに個人セッション向上のための調査にご協力いただくことがあります。
3. レスポワールには乳幼児を託児する施設がございません。面接をされないお子様の来室はご遠慮ください。
機密情報
1. 本同意書において､｢機密情報｣とは､クライアントがコーチから個人セッションを受けている事実､及び個人セッションの中でクライアントから話された全ての情報 (例えば､個人セッションのテーマ､目標達成の状況､クライアントの資産に関する情報､クライアントをとりまく環境 [家庭､勤務先] に関する情報など) をいいます｡
2. レスポワールは､クライアントの機密情報に対して守秘義務を有するものとし､この義務を遵守するものとします｡ただし、以下の項目に該当する場合、クライアントや他の人を守るために、適切な人または他の機関に知らせることがあります。
  1. 1. 現在クライアントが個人セッションの内容と関係ある相談や治療をほかの機関や医療施設で受けている場合、レスポワールおよび担当カウンセラーが他の機関のカウンセラーや主治医と連絡を取ることがあります。
    2. クライアントが特定できない形でプライバシーを守りながら、クライアントの個人セッションに関わる情報は記録・研究され、レスポワールの関係者およびレスポワールが認める専門の学会、研究会、等などに報告・発表されることがあります。その場合、改めてクライアントからの許可を得ることはありません。
    3. 法に従って証言の義務が課せられる場合や、クライアント自身や他の人に重大な危険が及びそうな場合など、カウンセラーあるいはレスポワールが必要だと判断した場合には、クライアントや他の人を守るために適切な人または機関に知らせることがあります。
    4. クライアントが不慮の事故にあわれた場合でも、クライアントの前もっての書面による同意がないかぎり、ご遺族に個人セッションの内容を明かすことはありません。同意書をお書きになりたい方は、担当カウンセラーにお申し出ください。
本同意書の変更
1. レスポワールは､本同意書を必要に応じて変更､追加､削除することができるものとし､この場合には､電子メールによるお知らせ､口頭によるお知らせ､ホームページヘの掲示その他レスポワールが合理的と考える方法によりクライアントに通知します｡
2. 本同意書に変更がなされたことが通知された後にクライアントが個人セッションの提供を受けることを継続した場合は､本同意書の変更を承諾したものとみなします｡
契約内容
1. 契約コース詳細は、フォーム申し込み内容とします。
  予約確認メールにて申し込み詳細の控えをお送りしますので必ずご確認ください。
2. クライアントは､レスポワールが定める契約期間において個人セッションを受けることができるものとします｡
3. 契約期間満了１ヵ月前までに甲、乙いずれかから書面による契約終了の意思表示がなされないときは、引続き１ヵ月継続、その後も同様とする。
4. 前項の期間の延長が行われることにより本同意書の効力は自動的に延長されたものとみなし､延長後の関係にも適用されるものとします｡このとき､本同意書の効力の延長期間は､前項の延長期間と同一であるものとします｡
5. レスポワールは､クライアントに対し､1に定められた期間中に提供されなかったセッション分のコーチング料を返金することはないものとします｡
6. クライアントは､本条第１項に定められた期間中においてコーチングの提供を受けることを休止したいときには､速やかに申出を行うことにより､最大３ヶ月までの休止をすることができるものとします｡なお､クライアントから休止の申出がなくクライアントがコーチングの提供を受けなくなったときには､クライアントがコーチングの提供を受ける権利を放棄したものとみなし､クライアントは料金の返還その他一切の請求ができないものとします｡
7. 毎月払いにての契約において、最長実施期間内に予定の回数を消化できなかった場合、最長実施期間経過時点で契約は解消となり、未払い月額の残回数分を一括で支払うこととします。
  1. ６ヶ月　毎月１回コース：最長12ヶ月　毎月２回コース：最長18ヶ月
  2. ３ヶ月　毎月１回コース：最長６ヶ月　毎月２回コース：最長12ヶ月
料金
1. クライアントは､原則として､個人セッションの料金をレスポワールが定める期日までに支払うものとし､当該期日の属する月に入ったときには､理由の如何を問わず支払額の返還請求ができないものとします｡
2. 料金は、利用時間（予約された部屋および担当カウンセラーの時間）に対してお支払い頂くもので、カウンセリングの内容やカウンセリングに伴う成果に対しての料金ではありません。また、クライアントのセッション会場までの交通費、通信費、喫茶料金などはこれに含まれていません。
3. 個人セッション料金はレスポワール規程によるものとします。個人セッション継続中に規定が改定された場合は、新しい規定が定める料金をお支払いいただくことになります。
4. 個人セッションの日時の変更・キャンセルにつきましては、当日の日時の変更・キャンセルの場合、あるいは連絡なしのキャンセルにつきましては、個人セッション料金の100％が消化されます。
5. レスポワールは医療機関ではありませんので、個人セッション料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
申込のキャンセル　　　　※この条項は法人契約の方には適用がありません
1. クライアントは､コーチングの提供の申込みをした日から８日以内 (申込みをした日を算入する｡以下同様) に､以下の要件を満たす場合に限り申込みのキャンセルをすることができます｡なお､レスポワールは､以下の要件をーつでも満たさないクライアントについては､入金されたコーチングの料金を返済する義務はないものとします｡
  1. 書面によりキャンセルの手続きを行うこと
  2. 書面を送付したことが証明できる方法 (内容証明､配達証明等) により書面を送付すること
  3. 書面を送付する日が､受講の申込みをした日から８日以内であること
  4. テキスト等を使用していないこと
  5. 書面を送付した日から８日以内 (書面を送付した日を算入する) にテキスト等をレスポワールに返還すること
  6. コーチングの提供を一度も受けていないこと
2. 申込みのキャンセルの効果は､レスポワールがクライアントからの書面及びテキスト等の返還を受領し､かつ､これを受諾したことをもって生ずるものとします｡
解約について　　　　※本条第２項は法人契約の方には適用がありません
1. クライアントが個人セッションの提供を受ける前に解約する場合､解約の手続きを行い､かつツール等を返却するものとします｡
2. クライアントが1に定められた期間を終了する前にコーチングの提供を解約する場合､速やかにその旨の申出を行うものとします｡またこのとき､コーチングの料金の返還は5の規定に従うものとします｡
知的財産権等の侵害の禁止
1. クライアントは､コーチングで使用するツール (テキスト、マニュアル､フォローメール､チェックリスト [例えばコーチから提供されたアセスメント､ワークシートなど]､システム等を含む｡またツールを使用するために用いる情報 [口グインＩＤ､パスワード、レスポワールの指定電話番号等を含む｡] がある場合には､その情報も含む｡以下｢ツール等｣という｡) の管理､使用に責任を持ち､レスポワール､ならびに他のクライアントに損害を与えないものとします｡また､ツール等の紛失・盗用・貸与等によって生じた損害について一切の責任を負うものとします｡
2. クライアントは､ツール等に関する全ての知的財産権がレスポワールに帰属していることを承知し､レスポワールの権利を侵害しないことを約します｡また､レスポワールの書面による事前の許可なくコーチングの録音・録画を行わないことを約します｡
3. クライアントは､レスポワールの書面による事前の許可なく以下の行為を行ってはいけません｡特にツール等を複製して第三者へ貸与・譲渡したり､公開したりする行為を固く禁じます｡
  1. ツール等の複製 (データの加工等も含む) ・転写・転載・改ざん・部分利用
  2. ツール等の内容の一部又は全部を雑誌・書籍・テレビ・ラジオ・ホームページなどで紹介すること
  3. ツール等の内容についてマスコミその他から取材を受ける行為
  4. ツール等の内容を不特定又は多数人に告知すること
  5. その他前各号に該当するおそれのある行為又はこれに類する行為
4. クライアントの責任
  クライアントは､個人セッション及びコーチについて以下の事項を理解した上で､個人セッションの提供を受けてください｡
  1. レスポワールにおける個人セッションは、戦略プランの構築､リーダーシップ､マネジメントヴィジョンの設計､各種目標設定､目標管理等に関する領域を扱うものであり、医療にかわるものではありません。
  2. コーチが医療による治療が必要であると提案した場合には、それを尊重し、受診してください。
  3. 現在、クライアントが個人セッションの内容と関係のある治療等を他の機関で受けている場合、その機関の了解を得たうえで、お申し込みください。また、レスポワールでは、クライアントの了解のもと、その機関の担当カウンセラーや主治医と連絡を取らせていただくことがあります。
  4. 法律で定められる独占業務範囲については、レスポワールにおいてお手伝いすることができません。そのため必要に応じて専門家へのご紹介、専門家との連携という形でのご対応とさせていただきます。
    専門家への紹介、専門家との連携が生じた場合、専門家への相談料そのほかの料金はレスポワールへの個人セッション料とは別に専門家に対して直接お支払いいただきます。
  5. コーチングの中で話された行動プランを実行に移すのはクライアント自身の意思に基づくものであり､行動した結果に関してはクライアント自身が責任を取るものです。
  6. クライアントが個人セッションにおいてコーチに話す情報は、自らの目標を達成するのに必要な情報であり、クライアントはこれらの情報の開示に関する責任の一切を負います。
  7. 法人契約によりお申込みされている場合、コーチングセッションの進捗状況等に関する情報をクライアントの所属企業に開示することがあります。
5. 個人セッションの利用形態
  1. コーチはレスポワールの指定する場所以外ではお会いできません。
  2. コーチはクライアントと私的・性的な関係をもちません。
  3. クライアントは、原則としてカウンセラーと約束した曜日と時間においでいただくことになります。ただし、カウンセラーの都合により日程が変更になる場合があることをご理解ください。
  4. 1回の面接時間は60分でその時間以内になります。お約束の開始時間に遅れられた場合でも、お約束の終了時間を延長することはできません。
  5. 約束された曜日と時間以外は利用できないことをご了解ください。メールや電話での事前・事後フォローはしておりません。相談があるときには、個人セッションをお申込ください。特に事前の詳細資料は、別途時間を要することや個人セッションにとって負の機能を果たすことからご遠慮いただいております。
  6. 個人セッションをお休みまたはキャンセルされるときには予定日の前日20時までにメールにて連絡をとり、次回の面接の確認を必ずしてください。キャンセル申込み時間は、レスポワールにてメールを受信した際のタイムスタンプに準じます。
    これ以降のお休み・キャンセルのご連絡につきましては、4に基づき個人セッション料金が100％消化されます。
  7. 連絡なくセッションに15分以上遅れの場合はキャンセルとみなし、振替及びセッション費用の返金は行いません。
6. 相談記録
  1. 個人セッションの性質上、クライアント本人の希望であっても個人セッション記録自体は、個人セッション中ならびに個人セッション終了後においても開示できません。
  2. クライアントご本人の個別の許可が得られる場合、録音・録画機器などで面接場面を直接的に記録する場合があります。
7. 利用をお断りする場合
  1. 申込内容に虚偽のあった場合
  2. コーチング料を支払わなかった場合
  3. レスポワールの運営を妨害した場合
  4. 他のクライアントヘのコーチングの提供を妨げたり､他のクライアントヘ損害を与えた場合
  5. コーチの指示に従わない場合
  6. クライアントがレスポワールおよびコーチを誹誇､中傷した場合
  7. 同意書のいずれか一つにでも違反した場合
  8. クライアントが未成年者の場合には、保護者の許可・同意書への同意が得られない場合にはお断りいたします。
  9. クライアントが3回連続してキャンセルした以後は、新たな予約を受け付けないことがあります。
  10. その他レスポワールがクライアントとして不適当と判断した場合
8. コーチングの提供の一時的中断について
  1. レスポワールは次の項目に該当する場合には､クライアントに事前に連絡することなく､一時的にクライアントヘのコーチングの提供を中断する場合があります｡
    1. 火災､停電､地震､噴火､洪水､津波､台風などの天災や､戦争､暴動､騒乱等の不可抗力によりコーチングの提供ができなくなった場合又はそのおそれがある場合
    2. 運営上､レスポワールが一時的に中断を必要と判断した場合 (但し､この場合速やかにクライアントに連絡し､中断期間はコーチングの料金は発生しません)
  2. 合意管轄
    甲と乙との間で紛争が生じた場合､東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします｡

以上のことにつきまして、質問がありましたらお尋ねください。その上で、以上の説明を理解・同意されて、レスポワールにおける個人セッションに取り組むことを決められましたら、申し込みフォームよりお申し込みください。

フォームよりお申し込みされることで、上記内容には同意されたものとします。